A história do bócio endêmico no Brasil

O bócio endêmico tem sido descrito no Brasil desde a era colonial por pesquisadores estrangeiros apenas na população de origem européia e nos negros ou mestiços. Não existem relatos de bócio na população indígena, mesmo naquelas tribos que habitavam áreas reconhecidamente carentes de iodo. É possível concluir que o bócio seria praticamente inexistente no Brasil pré-colonial e que as populações indígenas locais supririam a deficiência de iodo provavelmente pelo uso de condimentos ricos em tal elemento.

Na primeira metade do século 20, vários pesquisadores observaram uma alta prevalência de bócio nas regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul do país, tanto maior quanto mais distante fosse a localidade do litoral. Em 1942, o decreto-lei nº 4750 determinou que fossem adicionados a cada kg de sal de cozinha 10 mg de iodo, porém essa medida não chegou a vigorar.

Já em 1948, o Deputado Café Filho lançou o Projeto nº 957, que tornaria obrigatória a iodação do sal de cozinha (10 mg de iodo para cada kg de sal) destinado ao consumo humano nas áreas bocígenas do país. Este projeto transformou-se na lei nº 1944, de 14 de agosto de 1953. Nessa data, coube à Divisão de Organização Sanitária a tarefa de delimitar as áreas bocígenas em território nacional. Foram estudados 1.129 municípios de vinte estados, quatro territórios e o Distrito Federal. Nestes municípios foram examinados 866.217 escolares entre 5 e 17 anos. O resultado da pesquisa foi apresentado em 1956 como o “Primeiro Inquérito sobre o Bócio Endêmico no Brasil".

Diante desses dados, o então Presidente da República, Juscelino Kubitschek, assinou o Decreto nº 39.814, de 17 de Agosto de 1956, que tornava obrigatória a iodação do sal e distribuição deste, inicialmente nas áreas consideradas de risco e depois em todo o território nacional. Entretanto, a maioria dos produtores de sal ou adicionava o iodato de potássio de uma forma muito irregular ou simplesmente não o fazia. De acordo com estudo realizado após oito anos da obrigatoriedade da iodação do sal de cozinha, o bócio endêmico ainda ocorria no estado de São Paulo.

Exames químicos de amostras de sal de cozinha foram realizados e notou-se que a média geral da iodação deste sal não atingia 50% do valor estipulado por lei, e que havia desvio padrão e coeficientes de variabilidade altos entre os locais. O estudo mostrou que o bócio endêmico achava-se distribuído, praticamente, por todo o estado de São Paulo e que, em algumas zonas como norte e noroeste do Estado, encontram-se prevalências relativamente mais elevadas de bócio. Nas cidades do litoral, os índices de bócio eram relativamente baixos. Outro fato notado foi a baixa prevalência de bócio na capital do Estado.

Em 1976, foi publicado um novo levantamento sobre a prevalência do bócio endêmico no País. Em vinte anos, a prevalência de bócio no Brasil caiu 6,5%: de 20,6% para 14,1%. Nos estados do Nordeste e do Norte houve aumento da prevalência de uma maneira geral, entretanto, nos estados do Centro-Oeste e Sul houve franco declínio. Como o contigente populacional é maior nos estados do Sudeste, em números absolutos houve uma redução marcada do número de casos, mesmo levando-se em conta o aumento da população. Confirmando o inquérito anterior, as capitais mostraram números menores do que as cidades do interior, revelando a maior prevalência do bócio em áreas rurais do que em urbanas. Os autores desse inquérito ainda alertaram para a insuficiência da iodação do sal de cozinha na época. Outros relatos nessa década e em décadas seguintes confirmam esses dados.

De 1974 a 1982, a iodação do sal foi feita de forma irregular, apesar da existência do Decreto 75.687, de 06 de maio de 1975, que estabeleceu critério de qualidade e padronizou a identificação do sal para consumo humano, bem como do Decreto nº 80.563, de 20 de outubro de 1977, que regulamentou a qualidade e apresentação do sal para consumo animal.(Ref.)

O Ministério da Saúde criou, em 1978, o Programa de Combate ao Bócio Endêmico e, em 1982, constituiu um Grupo Técnico de Coordenação Central, integrado por representantes do Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição e SUCAM, que implantaram efetivamente esse Programa, estruturado em dois sub-programas: o de iodação do sal e o de vigilância epidemiológica.

A partir de 1984, foram selecionadas áreas índices em 13 municípios de áreas conhecidas de bócio nos estados do Pará, Maranhão, Bahia, Minas Gerais e Goiás, estabelecendo-se a realização de inquéritos clínicos periódicos em escolares com idade entre 9 e 14 anos.

O sub-programa de iodação do sal adotou a estratégia operacional de distribuir gratuitamente às indústrias salineiras, por meio do Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição/Fundação Nacional de Saúde (INAN/FNS), o iodato de potássio necessário à iodação de todo sal moído e refinado produzido no País. Por outro lado, as indústrias se responsabilizaram pela execução da correta iodação.

Em abril de 1994, na cidade do Equador, foi realizada a reunião regional sobre a iodação universal do sal para a eliminação dos distúrbios por deficiência de iodo nas Américas, onde 31 países, inclusive o Brasil, assinaram a Declaração do Equador comprometendo-se a realizar a iodação para erradicação do bócio endêmico.

Como conseqüência da Declaração do Equador, em 1994 o Programa de Combate ao Bócio Endêmico é reformulado, passando a chamar-se PNCDDI - Programa Nacional de Controle dos Distúrbios por Deficiência de lodo - e o Ministério da Saúde, por meio da Portaria Ministerial nº 1.806, eleva o teor de 10 a 30 mg para 40 a 60 mg de iodo por kg de sal, de acordo com recomendações internacionais. Em 1999, uma nova norma (Norma PRT-218 de 25/03/99) determinou que estes valores fossem ajustados para o limite mínimo de 40 mg e máximo de 100 mg de iodo por kg de sal.

Recentemente, em 2000, a expedição do Thyromobil coletou novos dados sobre a prevalência do bócio endêmico no Brasil. Diferentemente dos outros inquéritos que avaliaram a presença de bócio por meio do exame clínico (palpação cervical), nesta pesquisa foi utilizado um carro adaptado com um aparelho de ultra-sonografia. Este carro percorreu 21 municípios onde havia as chamadas cidades sentinelas, que apresentaram deficiência crônica de iodo no inquérito de 1995. Foram avaliados 1.977 escolares de 6 a 12 anos e coletados dados sobre o volume tireoidiano, excreção urinária de iodo e avaliação da concentração de iodo no sal de cozinha. Este projeto encontrou uma prevalência nacional de bócio endêmico de 1,4% e nenhum caso de iodo urinário inferior a 100 µg/L. A grande surpresa foi encontrar um número bastante elevado de casos de excesso de iodo na urina (> 300 µg/L) em cerca de 65% dos escolares avaliados, o que levou o coordenador regional do projeto a sugerir ao Ministério da Saúde que diminuísse os níveis de iodo no sal.

Em 2002, foi publicado o terceiro inquérito sobre a prevalência de bócio endêmico no Brasil, que foi realizado entre os anos de 1994 e 1996. A prevalência média nacional de bócio foi de 4%. Houve uma queda de 86% na prevalência do bócio em relação à prevalência mediana detectada em 1975, de 12% para 1% em todos os estados brasileiros. O bócio tornou-se um problema de saúde não localizado ou sem região endêmica definida, tanto que os estados de São Paulo, Minas Gerais e Bahia deixaram de ser endêmicos. Porém, alguns municípios das regiões Centro-Oeste e Norte (e respectivas fronteiras com a região Nordeste) ainda apresentavam prevalências altas de bócio endêmico, mostrando que a correta iodação do sal de cozinha não atingia a população brasileira como um todo.

Baseada nesses resultados, a resolução nº 130, de 26 de maio de 2003, determinou que seria considerado próprio para consumo humano o sal que contivesse entre 20 e 60 miligramas de iodo por quilograma sal. Os resultados do Projeto Thyromobil no Brasil foram publicados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) no seu 5º Relatório sobre a  situação nutricional no mundo. Desta forma, desde 2000 o Brasil é considerado um país não mais carente em iodo, mas sim com consumo excessivo do mesmo.

A qualidade do sal produzido no Brasil (em grande parte proveniente do Rio Grande do Norte) é realizada pela sub-coordenação de Vigilância Sanitária do Rio Grande do Norte (Suvisa), que integra o “Programa Nacional de Inspeção Sanitária nos Estabelecimentos Beneficiadores de Sal destinado ao consumo humano”, coordenada pela Anvisa desde 2000 e publicada na revista da Faculdade de Saúde Pública em 2004.

Ainda não se sabe o que pode acontecer pelo excesso de iodação do sal. Estudos em outros países, como a Dinamarca, mostraram que o aumento da iodação tem efeitos diferentes dependendo da quantidade de iodo que existia previamente podendo causar hipo ou hipertireoidismo (mais raro).