A raiva no Brasil

Autor: 
Isabela Benseñor

No período de 1990 a 1998 houve 383 casos de raiva humana no Brasil e seis em São Paulo. Esses números vêm diminuindo progressivamente. Em 2002 foram somente dez casos.

Em 2004 houve um aumento do número de casos, e pela primeira vez o número de casos de raiva transmitida por morcegos superou em muito os casos de raiva transmitidos pelo cão. O morcego hematófago (que se alimenta de sangue) da espécie Desmodus rotundus (que morde mamíferos) é o responsável por esses casos. A invasão do ambiente silvestre pelo homem e a falta de vigilância por parte dos sistemas de saúde podem explicar esse aumento da transmissão da doença por morcegos.

Raiva
istockphoto.com/Michelle Hamel

No Estado de São Paulo, em 2004, suspeitou-se que o óbito de um homem tinha sido causado pela raiva. O corpo foi então exumado e após investigação do caso apareceram corpúsculos de Negri no tecido cerebral, confirmando o diagnóstico. O paciente havia procurado o serviço médico várias vezes só que o mesmo não foi diagnosticado, na época, como portador de raiva, embora fizesse parte da história clínica a mordida por morcego.

É possível chegar a algumas conclusões importantes a partir desse caso:

- os médicos formados a partir da década de 1980 provavelmente, nunca viram um óbito por raiva;

- a sintomatologia dos casos de raiva humana, por variantes do vírus da raiva que não são próprias do cão, pode não ser mais a clássica, com hidrofobia e aerofobia, o que pode atrasar o diagnóstico;

- a hipótese diagnóstica de raiva deve ser lembrada pelo médico nos quadros neurológicos de encefalite, com sinais e sintomas clássicos da doença e nos que apresentem prurido no local da agressão e/ou sensação de parestesia ("dormência" ou "formigamento"), paresias e paralisias;

- a presença de outros sinais e sintomas, como tremores, convulsões, dor de garganta ou dificuldade de deglutição, sinais de desidratação com acúmulo de saliva na boca, rouquidão, soluços, pigarro, náuseas, vômitos, diarréia e febre baixa, devem servir também de alerta como sugestivos de raiva;

- qualquer espécie de morcego pode transmitir a raiva. Em 2003, no Estado de São Paulo foram registrados mais de 100 casos de raiva em morcegos, sendo a grande maioria de espécies não hematófagas (95%);

- os morcegos hematófagos provocam mordeduras para se alimentar e outras espécies de morcegos não hematófagas podem agredir numa atitude defensiva ao se sentirem ameaçados, como, por exemplo, ao serem manuseados ou pisoteados - portanto deve-se ter cuidado com todos os tipos de morcego, e não só com os hematófagos;

- morcegos caídos no chão, voando durante o dia, ou ainda se chocando contra muros ou paredes, são sinais indicativos de raiva, e ao identificar esse tipo de ocorrência, a pessoa deve entrar em contato com o serviço de zoonoses, que deve recuperar os animais e encaminhá-los para laboratório de forma segura;

- nos casos em que existe histórico epidemiológico e quadro clínico compatível com raiva, mesmo que a pessoa já tenha falecido, devem ser efetuados todos os esforços para a elucidação do caso, incluindo a exumação.

Um caso que deu certo

Há poucas evidências que o tratamento mude o prognóstico da raiva, aumentando a sobrevida. Cinco pessoas sobreviveram à doença, mas todas receberam imunoprofilaxia antes ou após o acidente.

Em 2006, uma adolescente de 15 anos desenvolveu raiva um mês após ser mordida por um morcego nos Estados Unidos. Ela continuou indo normalmente à escola até um mês após o acidente, quando começou a apresentar cansaço e formigamentos na mão esquerda. Dois dias depois ela começou a ter alterações de visão (visão borrada), náusea e vômitos sem febre. No quarto dia de evolução do quadro, após confirmado que ela havia sido mordida por morcego um mês antes, fez-se o diagnóstico provável de raiva e ela foi encaminhada para um centro especial de tratamento.

O tratamento proposto foi a indução de coma enquanto a resposta imune do corpo se desenvolvia. Dados de literatura mostravam que a terapia antiviral não tinha muito efeito no tratamento da raiva. Junto com a equipe do CDC (Centro para Controle das Doenças) em Atlanta optou-se pela não administração da vacina, já que a vacina serve para impedir a doença (nesse caso a doença já estava instalada) e pela indução de coma.

Vários estudos já mostraram que a morte na raiva ocorre por complicações secundárias da doença e não pela ação do vírus em si. Entre as complicações secundárias estão as alterações de alguns neurotransmissores que existem no sistema nervoso central e alterações no sistema nervoso autônomo, que é o que controla a respiração e a freqüência dos batimentos do coração.

A paciente recebeu quetamina, que, em estudos feitos em animais, antagonizava a ação do vírus da raiva em alguns receptores. A idéia principal era tratar as complicações que aparecessem até que o organismo da menina fosse capaz de controlar a doença. Ela também foi colocada em coma induzido para proteger o cérebro. A paciente ainda recebeu ribavirina e amantadina, medicamentos antivirais.

Vários fatores podem explicar por que ela sobreviveu:

- a mordida do morcego era muito pequena e portanto, a quantidade de vírus inoculada, muito pequena também;

- ela era jovem e atlética;

- o diagnóstico foi feito rapidamente;

- o tratamento foi extremamente agressivo;

- o virus da raiva inoculado pelo morcego era mais benigno do que a grande maioria.

De qualquer modo, esse caso trouxe esperança para uma doença com mortalidade de 100% em pessoas infectadas que não receberam a vacina. O nível de conhecimentos médicos permitiu que se criasse um esquema de tratamento que deu certo.