Introdução

Visto que a população envelhece, as despesas com os medicamentos controlados aumentam com mais rapidez do que outras despesas com nossa saúde. De 1994 a 2003, os gastos com os medicamentos controlados aumentaram dois dígitos por ano. E ainda está crescendo, embora o aumento possa agora ser medido em um dígito [fonte: Fundação Família Kaiser (em inglês)]. Algumas mudanças no mundo dos medicamentos controlados contribuíram para essa leve redução dos gastos - incluindo a forma como as empresas de planos de saúde oferecem tais medicamentos. Muitos planos de seguro-saúde não cobrem mais medicamentos de alto custo, reduziram as renovações e aumentaram as co-participações (em inglês).

Keith Brofsky/Photodisc/Getty Images Seu plano de medicamentos controlados inclui um formulário, que lista os medicamentos preferenciais de seu plano

Houve muita discussão e pesquisa sobre como as companhias de seguro podem atender, lucrativamente, as nossas necessidades de medicamentos controlados. Vamos descobrir o que está acontecendo.

A cobertura de medicamentos controlados de qualquer plano de seguro-saúde inclui um formulário, ou uma lista de medicamentos preferidos. Ela contém os medicamentos de preferência de seu plano e que geralmente podem ser prescritos sem qualquer autorização prévia. Essa lista é criada para manter o custo dos medicamentos baixo para a companhia de seguro, enquanto ainda oferece a você uma opção competitiva de medicamentos. O principal objetivo do formulário é incentivá-lo a usar a forma genérica de um certo medicamento. Se você não optar pelo genérico, alguns planos cobrarão mais. Outros podem usar a diferença de preço mais a co-participação normal, alguns possuem uma franquia para os medicamentos de marca, e outros simplesmente não concederão a cobertura totalmente.

Um formulário pode ter diversas formas, dependendo de seu plano de saúde exato. Alguns planos cobrirão os medicamentos que estão no formulário (medicamentos preferidos, geralmente genéricos) e os que não estão no formulário (medicamentos não preferidos, geralmente os de marca), mas geralmente você terá que pagar mais pelos medicamentos não preferidos. Outros planos de saúde podem ser mais inferiores, cobrindo apenas os medicamentos no formulário e negando-se a pagar por qualquer outro sem nenhum tipo de processo de pré-aprovação. Entretanto, a maioria dos formulários apresenta "colunas". Em um plano de três colunas, os medicamentos genéricos geralmente ficam na primeira; na segunda, ficam os medicamentos de marca para os quais não há genérico disponível; e a terceira coluna, a mais cara, contém os medicamentos não preferidos.

Se seu médico prescrever um medicamento que não esteja no formulário do seu plano de saúde, a maioria dos planos possui um processo de autorização em que um medicamento pode ser aprovado, dependendo do caso. Geralmente, nessas situações, você não teve sucesso com os tratamentos aprovados ou sentiu seus efeitos colaterais. Se sua cobertura ainda for negada, normalmente há disponível um processo de apelação.

Então, como um formulário é criado? Sua companhia de seguro possui um comitê, geralmente formado por médicos, farmacêuticos e outros profissionais da saúde. Esse comitê seleciona os medicamentos e outros produtos no formulário, tendo em mente fatores como segurança, eficácia e qualidade, além do custo para a companhia. A maioria dos formulários é revista a cada três meses. Os novos medicamentos aprovados pelo FDA podem ser acrescentados à lista, e os mais antigos, caros ou ineficientes podem ser retirados.

Então, o que acontece se você não puder pagar as co-participações ou o plano de saúde totalmente? A salvação pode estar nos lugares mais estranhos. Descubra onde na próxima seção.