Escolhendo uma apólice

Se você está tentando decidir qual plano deve escolher através de seu empregador (pois eles normalmente oferecem várias opções) ou se está escolhendo um plano individual, você precisa pensar antes nas suas necessidades.

• Você quer um plano que cubra cuidados preventivos, como um check-up anual? Lembre que a maioria dos planos por reembolso não cobre essas consultas, mas a assistência médica administrada cobre. É muito importante considerar este aspecto se você tem (ou planeja ter) filhos.

• Como está a sua saúde? Se você precisa de uma mensalidade baixa e está com a saúde boa, pode considerar um plano com uma franquia mais alta. Mas não esqueça que acidentes acontecem e o valor de uma noite no hospital pode acabar com as suas economias e ainda deixar você no vermelho. Pense em quanto dinheiro você poderia usar em despesas médicas caso isso fosse necessário.

• Você tem algum médico ou hospital específico que queira usar? Lembre que a assistência médica administrada usa médicos conveniados, a não ser que seu médico esteja nessa rede, você vai pagar uma parte da conta cada vez que consultar com ele. Se um médico específico (ou médicos) for necessário, talvez seja melhor um plano por reembolso.

• É muito importante para você ter acesso fácil aos médicos especialistas? Muitos planos de assistência médica administrada exigem uma triagem pelo clínico geral antes que você possa consultar um especialista. Se o clínico não achar necessário, então você vai ter que pagar pela consulta com o especialista do seu próprio bolso.

ReclamaçõesA maioria dos críticos de planos de saúde reclama dos HMOs. Eles reclamam da falta de seleção de clínicos gerais e da dificuldade de conseguir um sinal verde para consultar um especialista. Também há uma grande preocupação sobre pessoas que não recebem a indicação ou o tratamento adequado por não serem considerados "necessários." Muitos críticos afirmam que as decisões são feitas com base no lucro e não na necessidade médica. Um artigo no New England Journal of Medicine diz que "estudos prévios documentam que os procedimentos cardíacos são feitos com menos freqüência em pacientes cobertos por planos de assistência médica administrada do que aqueles cobertos por planos por reembolso" [ref. (em inglês)]. Muitos estados têm leis garantindo o direito a uma segunda opinião médica quando um procedimento é negado pela seguradora. Outras críticas dos planos de saúde em geral falam dos custos cada vez mais altos das mensalidades, contribuições de pagamentos e valor das franquias. Porém, deve-se considerar que estes custos acompanham os altos custos dos cuidados médicos em geral.

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