A cobertura

A maioria das pessoas abaixo de 65 anos tem um plano de saúde em seus empregos, um seguro coletivo. De acordo com a National Coalition on Health Care (em inglês) - União Nacional dos Serviços de Saúde, em 2004, os empregadores eram responsáveis por 61% dos trabalhadores segurados. Empresas e outras organizações conseguem taxas melhores porque têm um número maior de pessoas para cobrir. As seguradoras vêem isso como um bom risco, porque elas provavelmente vão acabar pagando muito pouco por várias pessoas no grupo, enquanto recebem mensalidades de todas elas.

Mesmo que os empregadores não sejam obrigados por lei a fornecer um plano de saúde, será difícil conseguir bons empregados se não oferecerem. Eles podem não pagar o total da mensalidade, mas até as menores empresas geralmente conseguem taxas melhores nos planos de saúde do que uma pessoa pode conseguir individualmente. Nos casos de planos empresariais, não são necessários exames médicos e questionários para a aquisição do plano de saúde.

Como as taxas dos planos de saúde são renegociáveis a cada ano, com base nos custos do ano anterior, alguns empregadores oferecem programas de cuidados com a saúde para seus empregados. Manter os empregados saudáveis pode diminuir os gastos com cuidados médicos. A participação nestes programas algumas vezes faz o empregado merecer um plano com mensalidades reduzidas. Para os empregados que pagam uma parte da mensalidade (o que é muito comum), isso significa que essa parte pode ser diminuída ou eliminada. As normas da Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA - Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde), entretanto, limitam como programas podem alterar os valores das mensalidades baseados no estado de saúde.

Seguro nacional de saúde (Medicare/Medicaid/SCHIP)
O governo federal também possui seguros de saúde para todos aqueles que têm esse direito. O programa governamental de assistência de saúde para idosos (Medicare) é um seguro de saúde para pessoas de 65 anos ou mais, pessoas com menos de 65 anos com certas deficiências e pessoas de todas as idades com insuficiência renal crônica (falência renal permanente que requer diálise ou transplante renal). O Medicare inclui seguro hospitalar (Parte A), seguro médico (Parte B) desde janeiro de 2006, cobertura de medicamentos.

O Medicaid é um seguro de saúde administrado pelo estado, disponível para pessoas e famílias de baixa renda que se encaixam em certos padrões. É preciso atender a critérios e considerações específicos que incluem idade, gravidez, incapacidade, cegueira, renda, recursos e cidadania americana (ou imigrante legal). As regras variam de estado para estado.

Se uma família tem renda acima da permitida para ter direito ao Medicaid, ainda pode ter direito ao State Children's Health Insurance (SCHIP - Seguro Estadual de Saúde Infantil). Mais um programa administrado pelo estado, o SCHIP cobre crianças não seguradas com menos de dezenove anos cujas famílias têm renda anual inferior a US$ 36.200 (para uma família de quatro pessoas). Por um custo baixo ou de graça, o SCHIP paga consultas, vacinas, hospitalizações e atendimentos de emergência.

Planos de saúde individuais
Os planos de saúde individuais são a opção mais cara para as pessoas que não têm cobertura (ou não tem cobertura suficiente) empresarial. Exames médicos e questionários são normalmente parte do contrato, de forma que pessoas com problemas de saúde pagam muito mais caro. A maioria das seguradoras oferece planos de saúde individuais e são especializadas em coberturas de curto prazo para períodos entre um emprego e outro, quando o indivíduo pode ficar sem cobertura.

COBRA
E agora, o que acontece se você tem um plano de saúde da empresa e perde o emprego? Graças ao Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) - uma lei federal que assegura ao empregado e seus dependentes que deixam o plano de saúde da empresa, a oportunidade de adquirir e manter a mesma cobertura de saúde por um tempo variável, assim o empregado pode continuar protegido. Dependendo das circunstâncias, o tempo de cobertura após o desligamento do funcionário pode ser de até 36 meses. A razão da perda do emprego deve ser considerada, pois há circunstâncias específicas que classificam ou não o indivíduo para a continuação da cobertura. Por exemplo, se você é pego roubando sua empresa e é mandado embora, não poderá usufruir dos benefícios do plano de saúde pelo COBRA.

Além disso, não é porque eles oferecem uma continuidade da cobertura, que ainda pagarão por ela. A vantagem é que, por ainda estar participando de um plano empresarial, você vai pagar menos do que pagaria por um plano individual. Além disso, se você já tem algum problema de saúde, não vai precisar ficar sem cobertura até conseguir outro emprego e participar de um novo plano de saúde empresarial. Saiba mais sobre o COBRA aqui (em inglês).

Na próxima seção, discutiremos os diferentes planos de saúde disponíveis.