Tecnologias de reprodução assistida

Tecnologias de reprodução assistida (TRA) são técnicas médicas que ajudam os casais a conceber. Esses procedimentos envolvem:

  • óvulo ou espermatozóide do casal
  • óvulos, espermatozóides e embriões de doadores

A fecundação pode acontecer tanto no laboratório quanto no útero. Nos Estados Unidos, o número de nascimentos com vida decorrentes de TRA aumentou em 128% de 1996 a 2002. Mais de 45 mil bebês nascem todos os anos nos Estados Unidos através de tecnologias de reprodução assistida.

O TRA inclui tratamentos à base de drogas de fertilidade, inseminação artificial, fecundação in vitro, injeção intracitoplasmática de espermatozóides (IEE) e outros procedimentos.

Escolha da clínica de fertilidade

Escolher uma boa clínica de fertilidade é importante. Algumas que oferecem técnicas reprodutivas nem sempre são regulamentadas pelo governo e há relatos de abusos, incluindo falta de consentimento informado, uso não autorizado de embriões e falha nos exames rotineiros de doadores para identificar doenças. A clínica deve sempre prover as informações a seguir.

  • O índice de natalidade (não apenas índice de gravidez bem sucedida) de outros casais com problemas de infertilidade similares (múltiplos nascimentos, como gêmeos ou trigêmeos, são contados como um nascimento bem sucedido).
  • Tais estatísticas devem incluir mulheres com alto risco, como as de idade avançada e as que apresentam falhas na produção de óvulos (algumas clínicas apresentam porcentagens que excluem do total as mulheres com alto risco de infertilidade, elevando assim a porcentagem de sucesso).

Procedimentos avançados de fertilidade e medicamentos são extremamente caros e, na maioria dos casos, não são cobertos pelos planos de saúde. Os casais devem ser cuidadosos com ofertas de desconto no caso de o tratamento falhar. As clínicas que oferecem essa possibilidade freqüentemente são mais caras.

Inseminação artificial

A inseminação artificial é a tecnologia menos complexa de reprodução assistida e a primeira alternativa nos casos simples de infertilidade. Consiste em aplicar o espermatozóide diretamente no colo (inseminação intracervical) ou útero (inseminação intra-uterina), que é o procedimento padrão.

É eficaz nos seguintes casos:

  • quando o muco cervical da mulher não é receptivo;
  • quando é necessário contar com doadores de espermatozóides;
  • se o número de espermatozóides do homem for muito baixo (embora seja preferível que ao menos 5 milhões deles por mililitro sejam ativos).
  • se um dos parceiros tiver infertilidade.

Se esse tratamento falhar, casais com problemas específicos de fertilidade ou mulheres de idade mais avançada devem buscar tecnologias reprodutivas mais avançadas.

Taxas de gravidez
- uma revisão de 45 estudos relatou que, em casos de infertilidade sem razão, a taxa de gravidez por ciclo estava em 4% nos casos de inseminação intra-uterina (IIU), individualmente, e em 8 a 17% nos casos de IIU associada à superovulação, procedimento que utiliza medicamentos de fertilidade para favorecer a reintrodução do óvulo.

Um estudo de pesquisadores em 2002 sugeriu a IIU como a primeira opção mais razoável para muitas mulheres com menos de 43 anos. É mais barata e representa um risco menor de nascimento múltiplo do que através de tecnologias de reprodução assistida (TRA) como fertilização in vitro. Embora procedimentos de fertilização in vitro sejam mais eficazes por ciclo, seu custo permite um tratamento mais prolongado. Com isso, as taxas de gravidez ao longo do tempo são muito similares.

Procedimento de inseminação artificial - o procedimento abrange os seguintes estágios:

  • a mulher normalmente toma um medicamento de fertilidade antecipadamente;
  • o homem deve produzir espermatozóides no período em que a mulher ovular;
  • os espermatozóides passam por um processo de "purificação" e depois são inseridos na cavidade uterina através de um cateter longo e fino.

A administração de medicamentos de fertilidade e a retirada de espermatozóides são planejadas de forma que o processo coincida com a ovulação. Um estudo em 2000 revelou que mulheres que repousam por 10 minutos depois da implantação dos espermatozóides tiveram uma taxa significativamente mais alta de gravidez do que aquelas que se levantaram imediatamente.

Injeção intracitoplasmática de espermatozóides (IIE)

Injeção intracitoplasmática de espermatozóides (IIE) é uma técnica de reprodução assistida usada por casais quando a infertilidade masculina é o principal fator. Consiste na injeção de um único espermatozóide em um óvulo através da fertilização in vitro. O procedimento é muito simples:

  • um pequeno tubo de vidro (pipeta de fixação) estabiliza o óvulo;
  • um segundo tubo de vidro (pipeta de injeção) é usado para penetrar a membrana do óvulo e depositar um único espermatozóide no óvulo;
  • o óvulo é liberado em uma gota de meio cultivado;
  • se fecundado, o óvulo tem de 1 a 2 dias para se desenvolver. Depois é congelado ou implantado.

A principal preocupação com esse procedimento diz respeito ao risco de defeitos congênitos. No entanto, estudos em 2002 e 2003 não relataram altos riscos de defeitos congênitos em crianças nascidas pelo procedimento de IIE. Outros estudos demonstram um alto número de defeitos congênitos em crianças concebidas pelo IIE, mas isso tem mais a ver com o histórico genético dos pais do que com o próprio IIE. Pesquisas recentes sugerem que crianças nascidas a partir de IIE se desenvolvem normalmente. Um estudo de 2006 com crianças de 8 anos concebidas através de IIE não encontrou diferenças importantes entre essas crianças e as concebidas naturalmente.

Fertilização in vitro tradicional

Atualmente, cerca de 71% dos procedimentos de TRA utilizam fertilização in vitro com os próprios óvulos das mulheres. O procedimento in vitro é aquele executado em laboratório. Avanços nesses procedimentos aumentaram bastante a taxa de nascimentos com sucesso.

Esse método é recomendado para mulheres com danos nas trompas de falópio. Alguns especialistas acreditam que é uma opção melhor do que o tratamento cirúrgico. É usado ainda quando a infertilidade não tem causa definida ou quando o parceiro masculino tem problemas de infertilidade.

  • O médico primeiramente induz a superovulação usando medicamentos de fertilidade, de modo que diversos óvulos possam ser coletados do ovário antes que sejam liberados pelos folículos. Dosagens mais altas de medicamentos para ciclos posteriores não parecem adicionar vantagens em mulheres com baixa resposta na primeira tentativa.
  • Para coletar óvulos, o médico geralmente insere uma sonda na vagina guiada pela ultra-sonografia. Depois, uma seringa é usada para drenar o líquido dos folículos e então diversos óvulos são retirados.
  • Os óvulos e espermatozóides são unidos em um frasco. Entre 48 a 72 horas depois, os óvulos são normalmente fecundados.
  • Os embriões resultantes (primeiro passo em relação ao desenvolvimento do feto) são reimplantados no útero da mulher.
  • São cerca de 2 semanas para se poder determinar se o processo foi bem sucedido.

Os índices de sucesso da fertilização in vitro para os três primeiros ciclos de tratamento são praticamente iguais. Depois eles apresentam uma leve queda no quarto ciclo e uma queda significativa no quinto ciclo.

Transferência intrafalopiana de gameta/zigoto - transferência Intrafalopiana de Gameta (TIG) e transferência intrafalopiana de zigoto (TIZ) são adaptações de fertilização in vitro. Ambas são usadas em casos de infertilidade feminina sem causa e infertilidade masculina branda. As taxas de sucesso são similares às de fertilização in vitro, mas a mulher precisa ter ao menos uma trompa de falópio funcionando.

TIZ - o procedimento acontece da seguinte maneira:

  • os óvulos são coletados como na fertilização in vitro;
  • eles são misturados aos espermatozóides, mas não são fecundados;
  • eles são imediatamente injetados de volta na mulher. A laparoscopia é usada nesse procedimento para guiar a colocação dos embriões ou óvulos através de um cateter dentro das trompas de falópio;
  • o espermatozóide e o óvulo são colocados exatamente onde estariam em uma fertilização natural.

ZIFT - o procedimento acontece da seguinte maneira:

  • os óvulos são coletados como na fertilização in vitro;
  • depois eles são misturados aos espermatozóides e, nesse caso, são fertilizados em laboratório;
  • depois eles são implantados nas trompas de falópio como no TIG (a vantagem desse procedimento em relação ao TIG é que o médico e o casal sabem que a fecundação aconteceu e que os óvulos foram examinados antes da implantação).

Índices de sucesso em procedimentos de fertilização in vitro

Índices de sucesso têm aumentado em todos os grupos etários (embora ainda seja inferior em mulheres mais velhas se comparado às mais jovens). Índices de sucesso também são maiores entre mulheres sem anormalidades no útero e que tiveram gravidez prévia bem sucedida.

A taxa de sucesso pode ser alta ou baixa, dependendo de a mulher usar seus próprios óvulos ou o de doadoras, sendo estes novos ou congelados. As taxas mais altas de nascimento acontecem com óvulos novos doados (uma média de 50% por transferência). Os níveis mais baixos acontecem quando a mulher utiliza seus próprios óvulos congelados (uma média de 29% de transferência). No entanto, utilizar óvulos congelados é mais barato do que utilizar novos. Assim um casal tem condições de custear mais ciclos com óvulos congelados.

Uso de óvulos doados - mulheres de idade mais avançada são mais propensas a usar óvulos doados. Um estudo em 2002 revelou que as taxas de sucesso eram as mesmas que as de mulheres que utilizaram óvulos doados de mulheres com idade de 20 a 40 anos. Não houve diferença nas taxas no caso de mulheres de até 45 anos. Mulheres com mais de 45 anos, no entanto, tiveram cada vez mais problemas com a implantação, gravidez e parto.

Uso de óvulos congelados - óvulos congelados tendem a apresentar níveis mais baixos de sucesso devido às toxinas liberadas pelas células danificadas no congelamento e a tecidos congelados.

Outras técnicas de tecnologia de reprodução assistida (TRA)

Maturação in vitro - uma técnica chamada maturação in vitro permite o uso de drogas de fertilidade. Nesse processo, folículos são coletados alguns dias antes da ovulação. Em tais casos, até 50 deles já estão amadurecendo. Nesse momento, cerca de 15 desses folículos podem ser removidos, dos quais 2 ou 3 podem produzir embriões saudáveis.

Transferência de blastocisto - a transferência de blastocisto é muito promissora. Em vez de implantar tradicionalmente embriões de 2 a 3 dias no útero, o procedimento implanta blastocistos (que são mais complexos) de embriões de 5 dias. Menos blastocistos do que embriões precisam ser implantados, reduzindo o risco de nascimentos múltiplos (há, porém, o alto risco de gêmeos idênticos se comparado a outros procedimentos). É mais provável que a descendência seja de meninos do que de meninas. A taxa de gravidez é de cerca de 36% em uma primeira tentativa, mas cai significativamente depois. Também é mais provável que o procedimento seja bem sucedido em mulheres jovens do que nas de idade avançada.

Transferência ooplásmica - é um procedimento experimental controverso que utiliza o próprio óvulo feminino, o óvulo de uma doadora e o espermatozóide para fecundação. Material genético da doadora do óvulo e o espermatozóide são adicionados ao óvulo da própria mulher. O método tem sido eficaz em alguns casos, mas os estudos são recentes e os efeitos a longo prazo são desconhecidos. Pesquisas sobre o assunto e procedimentos similares são atualmente realizados fora dos Estados Unidos.

Retirada de espermatozóide e preparação para o TRA

Antes que a fertilização por inseminação intrauterina ou tecnologias de reprodução assistida seja feita, o espermatozóide deve ser coletado e preparado para se ter maiores chances de sucesso.

Procedimentos para retirada

Quando o homem não tem espermatozóides na ejaculação (normalmente por obstrução, vasectomia ou ausência de ductos deferentes), os espermatozóides precisam ser retirados dos testículos ou do epidídimo. Diversas técnicas de microcirurgia estão disponíveis para a retirada. O procedimento pode ser feito com anestesia local ou geral, utilizando um dispositivo para biopsia, uma agulha fina, incisões ou técnicas microcirúrgicas.

Biopsia cirúrgica - em homens sem obstrução, os espermatozóides podem ser retirados através de biopsia testicular cirúrgica.

Aspiração testicular com agulha fina - esse procedimento utiliza uma agulha fina para remover o espermatozóide. Pode ser feito com anestesia local e por cirurgiões que não tenham experiência em microcirurgia.

Aspiração microcirúrgica de espermatozóide do epidídimo - utiliza técnicas microcirúrgicas para coletar espermatozóides próximos de áreas obstruídas do epidídimo. Envolve a abertura de uma incisão que pode ser feita por anestesia geral ou raquidiana, embora o paciente possa ir para casa no mesmo dia. O médico acessa o epidídimo e retira os espermatozóides com um dispositivo semelhante a uma agulha extremamente fina. Sua vantagem é que permite a remoção de um número maior de espermatozóides, o que não acontece nos outros métodos. No entanto, como qualquer procedimento invasivo, possui alguns riscos de complicações como hemorragia e infecção.

Aspiração percutânea de espermatozóide do epidídimo - utiliza uma agulha para obter espermatozóides de áreas na parte inferior do epidídimo (o canal em espiral onde os espermatozóides são armazenados antes da ejaculação). O procedimento é feito com anestesia local, algumas vezes no consultório do médico, é mais barato que outras técnicas e a recuperação é bem menos dolorosa. No entanto, oferece uma chance menor de retirar espermatozóides suficientes quando comparado à técnica anterior. Também existe a possibilidade de atingir uma artéria e causar hemorragia.

Extração testicular de espermatozóides - trata-se de uma microcirurgia que remove uma pequena quantidade de tecido de uma ou mais áreas dos testículos através de incisões e técnicas de microcirurgia. O tecido é colocado em uma cultura e cortado em pequenas partes. Depois, os espermatozóides são extraídos de tubos minúsculos em um processo complexo. Esse é o segundo melhor método para homens com vasectomia, de acordo com alguns especialistas. No entanto, é uma técnica mais dolorida que a aspiração percutânea de espermatozóide do epidídimo. Além disso, se o procedimento é repetido com freqüência, pode causar alterações permanentes na função testicular que podem até reduzir os níveis de hormônios masculinos.

Aspiração testicular de espermatozóides - utiliza um dispositivo de biopsia semelhante a uma agulha para retirar uma pequena amostra de tecido testicular. Muitas vezes, requer múltiplas tentativas para retirada de espermatozóides. Não é um método tão eficaz quanto à extração testicular de espermatozóides, embora técnicas de visualização com ultra-sonografia possam melhorar os resultados.

Purificação de espermatozóides

A energia do espermatozóide é 20 vezes maior quando ele é removido do fluido seminal. Métodos de purificação de espermatozóides podem ter efeitos drásticos sobre a capacidade dos espermatozóides se moverem em direção ao óvulo. O método mais simples envolve:

  • misturar o espermatozóide com um fluido nutritivo (ou meio cultivado) em um tubo de ensaio;
  • depois eles são centrifugados rapidamente durante 5 minutos;
  • os espermatozóides que são pesados ficam ao fundo, formando uma densa superfície de milhões de espermatozóides puros. O fluido que fica ao topo é retirado por aspiração;
  • esse procedimento pode ser repetido.

Esse simples procedimento de purificação dos espermatozóides, no entanto, não elimina detritos pesados como espermatozóides mortos, glóbulos brancos ou bactérias que podem afetar a fertilidade. Os cientistas estão desenvolvendo novas técnicas como a adição de substâncias chamadas elementos ativadores de plaqueta durante o procedimento, o que pode aumentar as taxas de gravidez.

Técnica de nado

Esta técnica não é apenas um procedimento de diagnóstico eficaz para testar a capacidade do espermatozóide de escapar do sêmen para o muco cervical, mas também é eficiente no objetivo de remover o espermatozóide do sêmen.

  • Uma amostra especialmente preparada é colocada no tubo.
  • Um meio de cultura (substância nutritiva na qual as células se desenvolvem) é colocado no topo da amostra.
  • Esse meio se torna um ambiente hospitaleiro para os espermatozóides; aqueles que forem saudáveis vão nadar até ele.
  • Depois de uma hora ou mais, a cultura é examinada e o número de espermatozóides que chegaram a essa cultura é comparado com o número de espermatozóides que ainda permanecem no sêmen.

O resultado oferece uma estimativa aproximada do número de espermatozóides potencialmente capazes de fecundar. Esse número é superior à purificação de espermatozóides descrita anteriormente porque os espermatozóides vivos vão nadar até o meio cultivado, deixando para trás detritos, embora alguns possam boiar na solução. Também há alguns indícios de que tais espermatozóides apresentem menos anormalidades genéticas do que os extraídos através da purificação de espermatozóides. Os espermatozóides mais fortes, que são aqueles no topo do meio de cultura, podem ser coletados para fertilização in vitro ou inseminação artificial. Um bom teste de nado resulta em cerca de meio milhão de espermatozóides bem ativos.

Espermatozóides congelados

Espermatozóides podem ser novos ou previamente congelados. Estudos comprovam que espermatozóides congelados oferecem excelentes resultados e podem ser usados com segurança em procedimentos de fertilização. Espermatozóides frescos, no entanto, são preferidos por algumas clínicas em casos em que a quantidade baixa de espermatozóides não é causada por obstrução.