Diagnóstico da infertilidade masculina

Em qualquer tratamento de fertilidade, tanto o homem como a mulher passam por uma série de exames, caso a gravidez não aconteça depois de um ano de tentativas com relações sexuais desprotegidas. Testes de fertilidade devem ser feitos o quanto antes se a mulher tiver mais de 35 anos ou se um dos parceiros apresentar fatores de risco de infertilidade. A investigação pode não somente revelar as causas da infertilidade, como também detectar outros sérios problemas de saúde, incluindo mutações genéticas, câncer e diabetes.

Histórico de fertilidade

Os pacientes devem informar ao médico um detalhado histórico de fatores de saúde e sexuais que podem afetar a fertilidade:

• freqüência e tempo das relações sexuais;
• duração da infertilidade e eventos prévios relacionados à fertilidade;
• doenças na infância e problemas em desenvolvimento;
• doenças importantes (diabetes, infecção respiratória, câncer, cirurgias anteriores);
• histórico sexual, inclusive doenças sexualmente transmissíveis;
• exposição a toxinas como substâncias químicas ou radiação;
• histórico de medicamentos e alergias;
• histórico familiar de problemas reprodutivos.
  

Avaliação física

Um especialista em fertilidade, normalmente um urologista, fará uma avaliação física que consiste na análise do saco escrotal, incluindo os testículos - essencial para qualquer tratamento de fertilidade masculina. Essa avaliação visa detectar grandes varicoceles, testículos retidos, ausência de canais deferentes, cistos ou outras anormalidades físicas.

• Varicoceles grandes podem interferir na fertilidade e podem ser sentidas durante o exame do saco escrotal. Elas desaparecem ou diminuem muito em tamanho quando o paciente se deita. Por esse motivo, o paciente deve ser examinado em pé.
  
  
• Checar o tamanho dos testículos é necessário. Testículos pequenos e moles associados a testes que demonstram baixa quantidade de espermatozóides estão fortemente relacionados a problemas na formação dos espermatozóides. Testículos normais acompanhados de baixa quantidade de espermatozóides, no entanto, podem ser indícios de possível obstrução. O médico também pode medir a temperatura do escroto com um teste chamado termografia escrotal.
  
  
• O médico também vai checar a glândula próstata para verificar anormalidades.
  
  
• O pênis é examinado para verificar a ocorrência de verrugas, supuração do trato urinário e hipospádia (local incorreto da abertura da uretra).
  

Amostra de urina pós-ejaculatória

Uma amostra de urina pós-ejaculatória para detectar espermatozóides pode descartar ou indicar ejaculação retrógrada. Também pode ser usada para examinar infecções.

Análise do sêmen

O exame básico para avaliar a fertilidade do homem é a análise do sêmen. Veja a seguir as etapas envolvidas no processo de coleta de espermatozóides.

• O homem deve se abster de ejaculações por diversos dias antes do exame, porque cada ejaculação pode reduzir o número de espermatozóides em até 1/3 terço (o número máximo de espermatozóides normalmente é obtido com a abstenção durante quatro dias).
  
  
• O sêmen é coletado em um recipiente apropriado (a coleta pode ser feita em casa ou no consultório). A coleta adequada é um procedimento importante porque a maior concentração de espermatozóides estará na parte inicial da ejaculação.
  
  
• Preservativos especialmente projetados podem estar disponíveis. Eles coletam o material durante a relação sexual (preservativos tradicionais não podem ser usados, pois contém substâncias que matam os espermatozóides).
  
  
• A amostra deve ser mantida na temperatura do corpo e entregue imediatamente, pois se os espermatozóides não forem analisados no prazo de duas horas ou mantidos razoavelmente aquecidos, uma grande parte vai morrer ou perder a mobilidade.
  
  
• Uma análise do sêmen deve ser repetida ao menos três vezes ao longo de vários meses.
  

O teste de contagem de espermatozóides é executado caso a fertilidade masculina esteja sendo investigada. Ajuda a determinar se há problemas na produção e na qualidade dos espermatozóides como causa da infertilidade. O teste também pode ser usado após a vasectomia para certificar se não há mais espermatozóides no sêmen.

Tanto o homem como a mulher devem estar presentes na consulta quando o médico discutir os resultados da análise, para que ambos possam compreender as implicações. O relatório de análise trará resultados de qualquer anormalidade na quantidade, na mobilidade e na morfologia dos espermatozóides, assim como de eventuais problemas no sêmen. No entanto, é importante destacar que a análise do sêmen não é necessariamente um indicativo definitivo de infertilidade.

Contagem de espermatozóides - uma baixa quantidade de espermatozóides não deve ser vista como diagnóstico definitivo de infertilidade, mas sim como um indicador de problemas de fertilidade. Embora uma pesquisa de 2001 tenha revelado que quantidades inferiores a 13,5 milhões foram consideradas um forte indicativo de infertilidade, a gravidez foi possível em situações em que espermatozóides com mobilidade estivavam presentes. Se não há nenhuma célula de espermatozóide no sêmen, o médico deve avaliar a possibilidade de obstrução nos canais ou da síndrome de células de Sertoli, na qual não existem células produtoras de espermatozóides nos testículos. Um teste caseiro (FertilMARQ) está disponível para ajudar a especificar a quantidade de espermatozóides.

Mobilidade dos espermatozóides - a mobilidade (velocidade e qualidade do movimento) é categorizada de 1 a 4 em um ranking. Para a fertilidade, a mobilidade precisa ser superior a 2.

• Categoria 1 - os espermatozóides se movimentam de forma lenta e progridem pouco na trajetória (espermatozóides que se unem podem indicar a ocorrência de anticorpos dos mesmos).
• Categoria 2 - os espermatozóides se movem para frente, mas muito lentamente ou ainda não se movem de forma linear.
• Categoria 3 - os espermatozóides se movem de forma linear com uma razoável velocidade e podem atingir o óvulo de forma precisa.
• Categoria 4 - os espermatozóides são tão precisos como os descritos na categoria 3, mas se movem em grande velocidade.
  

Mais de 63% dos espermatozóides devem ser móveis para a fertilidade ser considerada normal. Mas mesmo homens cujos espermatozóides móveis representem apenas 1/3 do total não devem descartar a concepção. Testes de mobilidade de espermatozóides são particularmente válidos para prever o sucesso de uma inseminação artificial e quais homens seriam candidatos para a técnica de fertilidade à base da injeção intracitoplasmática de espermatozóides (IIE), na qual o espermatozóide é inserido diretamente no óvulo, fazendo com que a mobilidade praticamente perca seu papel.

Morfologia do espermatozóide - a morfologia define o formato e a estrutura do espermatozóide e, dos três principais indícios do espermatozóide, consiste no melhor prognóstico de fertilidade. Estudos anteriores indicaram que cerca de 60% dos espermatozóides devem ser normais em tamanho e formato para adequada fertilidade. No entanto, uma análise mais importante utilizou um critério muito mais amplo de morfologia de espermatozóides, concluindo que valores acima de 12% são bons prognósticos de fertilidade. Determinar a morfologia do espermatozóide é particularmente importante para o sucesso de tratamentos de fertilidade in vitro e injeção intracitoplasmática de espermatozóides (IIE).

Fluído seminal - o próprio fluído seminal (sêmen) é analisado para verificação de anormalidades. A cor é checada e deve ser cinza esbranquiçada.

A quantidade de sêmen é importante. A maioria dos homens ejacula 2,5 a 5 mililitros (ml) ou centímetros cúbicos (cc), o equivalente a meia colher de chá. Quantidades significativamente maiores ou inferiores podem ser um sinal de problema.

• Quantidades superiores a 1 cc, mas inferiores a 2,5 cc podem indicar problemas na próstata ou atividade sexual freqüente.
• Uma amostra do sêmen inferior a 1 cc poderia indicar uma obstrução nos dutos ejaculatórios ou outras anormalidades tubulares.
• Nenhuma ejaculação pode ser sinal de ejaculação retrógrada.
• Altas quantidades de ejaculação também podem, em alguns casos, contribuir para a infertilidade.
  

O sêmen será testado para avaliar o quão fluido é (o sêmen normal é liquefeito 20 minutos depois da adição de certas enzimas). Resultados anormais sugerem o seguinte:

• fluido excessivamente pegajoso sugere problemas na próstata (que adiciona fluido aos espermatozóides);
  
• fluido excessivamente aguado sugere carência de espermatozóides.
  

A quantidade de açúcar (frutose) nos espermatozóides será medida:

• como a frutose é adicionada ao sêmen no epidídimo, a ausência de frutose indica que uma obstrução aconteceu nos vasos deferentes ou no epidídimo.
• se houver frutose no sêmen, mas não houver espermatozóides, então o canal do epidídimo está aberto, mas apresenta problemas na produção de espermatozóides.
  

Outros elementos também podem ser medidos:

• a contagem de células brancas é feita para detectar infecção;
• baixos níveis de uma substância chamada inibina B, que parece ser produzida nos testículos, pode indicar obstrução ou outros defeitos nos túbulos seminíferos;
• baixos níveis de outros compostos, como alfa-glucosidase, também podem indicar obstruções no epidídimo.
  

Exame de sangue

Exames de sangue são usados para medir diversos elementos que podem afetar a fertilidade.

Níveis hormonais - exames para identificar determinados níveis de hormônio são indicados, se a análise de sêmen estiver anormal (especialmente se a concentração de espermatozóides for inferior a 10 milhões por mililitro) ou se houver outros indícios de transtornos hormonais.

• Inicialmente, são feitos exames de sangue para medir os níveis de testosterona e do hormônio folículo-estimulante (HFE).
• Se os níveis de testosterona estiverem baixos, mede-se então o hormônio luteinizante (HL).
  

Baixos níveis de HFE, HL e testosterona indicam um diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotrópico. Níveis muito altos de HFE com níveis normais de outros hormônios revelam anormalidades na produção inicial dos espermatozóides. Normalmente isso só acontece se os testículos estiverem com problemas graves, causando a síndrome da célula de Sertoli, na qual as células que produzem espermatozóides estão ausentes. Outros hormônios, como prolactina, estrógeno ou hormônios de estresse podem ser medidos se houver sintomas de outros problemas, como falta de apetite sexual ou presença de mamas.

Infecções - exames de sangue também podem determinar a presença de infecções que podem afetar a fertilidade, incluindo HIV, hepatite e clamídia.

Exame pós-coito

O exame pós-coito, também chamado de teste do muco cervical na penetração, foi criado para avaliar os efeitos do muco cervical da mulher no espermatozóide do homem. Normalmente, pede-se à mulher para que vá ao consultório no prazo de 2 a 24 horas depois da relação no meio do ciclo (quando acontece a ovulação). Uma pequena amostra do muco cervical é examinada no microscópio. Se o médico observar que não existem espermatozóides sobreviventes ou nenhum tipo de espermatozóide, o muco cervical deve então ser analisado para verificar a presença de infecção. O teste não pode avaliar o movimento do espermatozóide do colo uterino até as trompas de falópio ou a capacidade do espermatozóide fecundar um óvulo.

Anticorpos de espermatozóides

Se um homem fez uma reversão de vasectomia e ainda não consegue produzir espermatozóides, ou ainda, se a análise do sêmen demonstra que eles estão se aglutinando, devem ser realizados exames de sangue para identificar anticorpos antiespermatozóides. Estes podem se desenvolver depois de infecção genital ou de danos nos testículos. O principal efeito negativo desses anticorpos é a retenção dos espermatozóides no muco cervical feminino, impedindo-os de prosseguir.

Biopsia do testículo

Ocasionalmente, executa-se uma biopsia do testículo nos casos descritos a seguir.

• Se há suspeita da síndrome de célula de Sertoli, na qual as células produtoras de espermatozóides são ausentes. Observe que padrões celulares específicos podem determinar se esse problema é congênito ou causado por algum dano posterior. Essa disfunção é importante para prever o potencial de sucesso de procedimentos para recuperar espermatozóides posteriormente.
  
  
• Para detectar obstrução no sistema de passagem, quando a produção de espermatozóides parece normal, mas sua contagem indica que a quantidade está baixa.
  

O procedimento padrão de biopsia requer incisões (abordagem aberta) com anestesia. A área pode ficar dolorida depois. Mais de uma biopsia pode ser necessária em caso de suspeita da síndrome de célula de Sertoli, uma vez que uma área pode não ter células produtoras de espermatozóides, mas outras regiões podem conter espermatozóides normais. Biopsias de ambos os testículos são mais precisas do que apenas uma (os médicos devem ser cuidadosos para evitar epididimite durante a biopsia, pois se trata de um canal muito pequeno e contínuo que poderia ser danificado). Os pacientes devem considerar o congelamento de espermatozóides retirados durante a biopsia para uso posterior.

Ultra-sonografia

Visualização por ultra-sonografia é um recurso que pode ser usado para determinar de forma precisa o tamanho dos testículos ou detectar cistos, tumores, fluxo sanguíneo anormal ou varicoceles muito pequenas para detecção física (embora essas pequenas veias tenham pouco ou nenhum efeito sobre a fertilidade). Também pode detectar câncer testicular, razão pela qual especialistas acreditam valer a pena tornar o procedimento um exame de rotina em qualquer tratamento de infertilidade masculina.

O teste genético pode ser garantido a homens com deficiência importante de espermatozóides e que não apresentem evidências de obstrução, particularmente em homens que se submetem a procedimentos de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (IIE). Um estudo com homens que freqüentavam uma clínica de fertilidade revelou que 1/3 deles tinha problemas genéticos. Se há suspeita de anormalidades genéticas em um dos parceiros, recomenda-se buscar aconselhamento. Pesquisadores estão testando técnicas como o diagnóstico genético pré-implantação que permite examinar todos os cromossomos de um embrião humano e detectar seus genes defeituosos, tais como os que indicariam fibrose cística no estágio mais inicial.

Caso seja provada sua eficácia, o teste genético poderá ajudar a identificar uma série de anormalidades que aumentam o risco de infertilidade, falha nos tratamentos ou defeitos genéticos na descendência. Na verdade, um estudo de 2003 sugeriu que executar uma análise genética inicial para determinar fragmentação de DNA no espermatozóide pode ser uma forma melhor do que análise do sêmen para se prever se a concepção vai dar certo.

Testes de fecundação

Alguns exames ajudam a determinar as melhores estratégias para homens que desejam se submeter a tratamentos de fertilidade.

Teste do Hamster - o teste do hamster ou exame de micro-penetração utiliza uma amostra de espermatozóides para fecundar óvulos de hamster que tiveram sua camada externa removida para permitir a penetração. Se menos de 5% a 20% dos óvulos são fecundados, a infertilidade é diagnosticada. Pode ser eficiente para determinar as melhores opções de tratamento de reprodução assistida para homens inférteis.

Teste de penetração na zona pelúcida humana - esse exame utiliza o espermatozóide para fertilizar óvulos humanos mortos, obtidos geralmente de um ovário removido por motivos médicos (como no teste do hamster, o procedimento não resulta em um embrião vivo). Os resultados oferecem a mesma informação obtida através do exame do hamster, além de indicar se um espermatozóide pode penetrar a parte externa de um óvulo.

Teste de reação acrossômica - testes que induzem a capacidade de dissolução do revestimento rico em enzimas dos espermatozóides (acrossomo) podem ser muito úteis.

Outros testes - exames laboratoriais avançados adicionais para medir as funções dos espermatozóides, como análise computadorizada de sua mobilidade, também podem ser feitos. Alguns desses testes avaliam elementos como o nível de oxidantes nocivos às células.