Causas da infertilidade feminina

Causas de infertilidade podem ser identificadas em cerca de 90% dos casos, porém - apesar de testes extensivos - cerca de 10% dos casais nunca saberão a razão de não conseguirem conceber.

Cerca de 10 a 30% dos casos de infertilidade possuem mais de uma causa. As infertilidades masculina e feminina respondem, cada uma, por 30 a 40% dos casos. Nos homens, defeitos no espermatozóide (qualidade e quantidade) são geralmente o motivo do problema. A infertilidade feminina é um pouco mais complexa.

Doença pélvica inflamatória

A doença pélvica inflamatória (DIP) é a principal causa de infertilidade feminina no mundo. A DIP abrange uma série de infecções causadas por diferentes tipos de bactérias que afetam os órgãos reprodutivos, apêndice e partes do intestino junto à área pélvica. Os locais de infecção que mais causam infertilidade são as trompas de falópio, em um quadro específico chamado salpingite.

Causas da (DIP) - a DIP pode resultar de diversas condições que causam infecções.

• Doenças sexualmente transmissíveis (principal causa de DIPs). A Chlamydia trachomatis causa infecção nas trompas de falópio sendo responsável por 75% da infertilidade. A gonorréia é responsável pela maioria dos demais casos

• Tuberculose pélvica (problema global crescente diante do aumento de casos de tuberculose).

• Abortos com instrumentos não esterilizados.

• Apendicite.

• Vírus da herpes (considerado em alguns casos, mas não confirmado, como causa).
  

Sintomas da DIP - a infecção pode ser subclínica (não apresentar nenhum sintoma) ou apresentar febre, abatimento ou dor pélvica indicando inflamação de toda a área pélvica.

Efeitos da DIP - episódios graves ou freqüentes de DIP podem causar, eventualmente, feridas, formação de abcessos e danos nas trompas, o que causa infertilidade. Cerca de 20% das mulheres que desenvolvem DIP sintomática se tornam inférteis. A DIP também aumenta significativamente o risco de gravidez ectópica (fecundação nas trompas de falópio). A gravidade da infecção - e não o número delas - parece representar maior risco de infertilidade.

Endometriose

A endometriose pode representar mais de 30% dos casos de infertilidade feminina. Algumas evidências sugerem que entre 30 a 50% das mulheres com endometriose sejam inférteis. A endometriose raramente causa incapacidade absoluta de concepção, mas pode contribuir tanto direta como indiretamente para o problema.

A endometriose é um quadro no qual o tecido que normalmente reveste o útero (endométrio) cresce em outras áreas do corpo causando dor e sangramento irregular.

Efeito direto de cistos endometriais - os cistos endometriais podem, nos casos a seguir, causar diretamente a infertilidade.

• Se ocorrerem nas trompas de falópio, os cistos podem obstruir a passagem do óvulo.

• Cistos nos ovários impedem a liberação do óvulo.

• Endometriose grave pode criar teias rígidas de tecidos feridos (adesões) entre o útero, os ovários e as trompas de falópio, prejudicando assim a migração do óvulo à trompa.
  

Fatores de imunidade e resposta inflamatória - pesquisadores têm estudado defeitos no sistema imunológico que podem ser os principais responsáveis pela endometriose, mas que também podem causar infertilidade associada à endometriose. Mesmo no estágio inicial da doença, pesquisadores identificaram uma maior atividade do sistema imunológico.

Outras condições relacionadas à endometriose e à infertilidade - em alguns casos, pesquisadores notaram um nível baixo incomum de determinadas substâncias que possibilitam um óvulo fecundado de aderir na superfície uterina (tais anormalidades são mais freqüentes na infertilidade feminina com endometriose fraca à moderada do que em casos graves). Um estudo descobriu que óvulos de mulheres com endometriose parecem ter mais anormalidades do que os de mulheres que não apresentam o quadro.

Síndrome do ovário policístico

A síndrome do ovário policístico (SOP) é um quadro em que o os ovários produzem quantidades elevadas de andrógenos (hormônios masculinos), particularmente a testosterona. A SOP ocorre em cerca de 6% das mulheres, enquanto que a amenorréia e a oligorréia (fluxo menstrual infreqüente) são bastante comuns. De acordo com um estudo de 2002, quase 30% das mulheres obesas com SOP tinham amenorréia (a taxa era inferior, 4,7%, em mulheres com peso normal).

Em casos de SOP, o aumento da produção de andrógeno produz altos níveis de HL e baixos níveis de HFE. Esse quadro faz com que os folículos não consigam produzir um óvulo maduro. Sem a produção de óvulo, os folículos se enchem de líquidos e formam cistos. Toda vez que um óvulo fica preso dentro de um folículo, um outro cisto se forma. Dessa forma, o ovário aumenta, ficando muitas vezes maior que uma laranja. Sem a ovulação, o corpo não produz progesterona, mas os níveis de estrógeno permanecem normais.

Os níveis elevados de andrógenos (hiperandrogenismo) podem causar obesidade, pêlos na face e acne, embora nem todas as mulheres com SOP apresentem tais sintomas. Outras características masculinas como voz grossa e aumento do clitóris são raras.

A SOP também representa um risco maior de resistência à insulina, particularmente em mulheres obesas. A resistência à insulina está associada a diabetes do tipo 2, na qual os níveis de insulina são normais ou altos, mas o corpo não consegue usar esse hormônio com eficiência. Na verdade, cerca de metade das pacientes com SOP também são diabéticas.

Falência ovariana precoce (menopausa precoce)

A falência ovariana precoce (FOP) é a depleção precoce dos folículos antes dos 40 anos que, na maioria dos casos, causa menopausa prematura. Afeta cerca de 1% das mulheres e é normalmente precedida de anos de ciclos irregulares. Nessa síndrome, os níveis de hormônio que estimulam o folículo (HFE) se elevam, conforme entram em perimenopausa. A falência ovariana prematura é uma causa importante de infertilidade. Mulheres com esse quadro têm apenas 5 a 10% de chances de conceber sem os tratamentos de fertilidade.

Causas da falência ovariana precoce - existem inúmeras causas de FOP. Em alguns casos, o FOP pode significar a aceleração do processo de envelhecimento. Veja a seguir algumas causas do FOP.

• Deficiências nas glândulas adrenais, na hipófise ou na tireóide.

• Fatores genéticos relacionados ao cromossomo X - a mulher precisa ter dois cromossomos X funcionando para a reprodução normal. Quando um deles está anormal, a função ovariana falha. O problema mais grave do quadro é a Síndrome de Turner, em que um dos dois cromossomos X apresenta problemas ou funciona mal. Casos mais brandos de falência ovariana podem ocorrer na Síndrome do Cromossomo X Frágil e outras condições raras herdadas que causam anormalidades parciais no cromossomo X.

• Tratamentos de câncer (radiação, quimioterapia ou ambos) - mulheres que se submetem a tratamentos de câncer e que querem engravidar devem consultar um especialista em reprodução para discutir as alternativas. De acordo com o Guia 2006 da Associação Americana de Oncologia Clínica, o método mais eficaz de preservação de fertilidade é a criopreservação de embriões.
  

Esse procedimento envolve a coleta de óvulos da mulher (oócitos), seguido de fertilização in vitro e congelamento de embriões para uso posterior. Outros tratamentos ainda sob análise incluem preservação de óvulos, coleta e congelamento de óvulos não fecundados, remoção de parte do ovário para reimplantação posterior e uso de terapia hormonal para proteger os ovários durante a quimioterapia.

• Autoimunidade - doenças autoimunes, incluindo diabetes do tipo 1, lúpus eritematoso sistêmico, hipotireoidismo e doença de Addison, estão associadas a um risco maior de menopausa precoce. A autoimunidade, no entanto, também pode surgir em alguns casos de FOP sem a presença de doenças autoimunes. Em tais casos, anticorpos atacam especificamente as células que liberam hormônios reprodutivos, causando assim a falência dos ovários.

• Outras causas de FOP incluem sarcoidose, caxumba, algumas doenças sexualmente transmissíveis e tuberculose. Mulheres com epilepsia correm risco maior de desenvolver FOP.

Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático

Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático é um quadro raro no qual os hormônios folículo-estimulante e o luteinizante (HL) são subproduzidos, impedindo o desenvolvimento de ovários funcionais.

Não existem outras anormalidades no eixo hipotálamo-hipófise (como tumores ou hormônios alterados pelo estresse ou pela prolactina). Na maioria dos casos, as causas desse problema são desconhecidas. Fatores genéticos, incluindo a síndrome de Kallman, foram identificados em cerca de 20% desses casos.

Amenorréia hipotalâmica funcional (AHF) e transtornos alimentares

Amenorréia hipotalâmica funcional (AHF) é a ausência de menstruação devido a alterações na glândula tireóide e no sistema hipotálamo-hipófise/pituitária-adrenal (HPA), que regula a reprodução e outras importantes funções. Os transtornos como anorexia e bulimia são normalmente associados à AHF. A AHF pode ser causada por outros fatores ainda desconhecidos.

Problema na fase lútea (falha na implantação)

Problema na fase lútea é um termo usado para mencionar problemas no corpo lúteo que resultam em produção inadequada de progesterona. Como a progesterona é necessária para engrossar e preparar a superfície uterina, o óvulo não consegue se implantar no endométrio. Entre 25 a 60% das mulheres que passam por abortos sucessivos podem apresentar um problema na fase lútea. Esse problema, no entanto, pode acontecer em mulheres férteis, assim outros fatores também podem estar envolvidos na falha na implantação.

Miomas uterinos

Miomas uterinos são tumores benignos muito comuns em mulheres na faixa dos 30 anos. O efeito dos miomas na fertilidade é controverso. Uma análise em 2002 sugeriu que eles podem ser responsáveis pela infertilidade em apenas 1 a 2,4% das mulheres que apresentam o problema.

Miomas muito grandes podem causar infertilidade, prejudicando a superfície uterina ao bloquear as trompas de falópio, distorcendo o formato da cavidade uterina ou alterando a posição do colo uterino.

Algumas evidências sugerem que até pequenos miomas podem reduzir as chances de gravidez em mulheres que se submetem a técnicas reprodutivas assistidas. Tratamentos para reduzir os miomas podem ser eficazes para essas mulheres, embora exista pouca pesquisa sobre esse assunto.

Níveis elevados de prolactina (hiperprolactinemia)

A prolactina é um hormônio produzido na glândula hipófise e que estimula o desenvolvimento da mama, além da produção de leite associados à gravidez. Altos níveis de prolactina (hiperprolactinemia) reduzem os hormônios gonadotroficos e inibem a ovulação. A hiperprolactinemia em mulheres não-gestantes ou em amamentação pode ser provocada por hipotireoidismo ou adenomas de hipófise (esses tumores benignos secretam prolactina). Eles podem causar dor de cabeça ou problemas visuais, assim como eliminação de secreção pelo seio. Algumas drogas, incluindo anticoncepcionais orais e anti-psicóticos, também podem elevar os níveis de prolactina.

Secreção do seio não relacionada à gravidez ou amamentação (galactorréia) é um indício de altos níveis de prolactina, o que deve ser investigado.

Problemas estruturais que causam obstrução

Anormalidades congênitas - anormalidades congênitas no trato genital podem causar infertilidade. A mullerian agenesis é uma má formação específica na qual nem a vagina nem o útero se desenvolvem. Mesmo nesses casos, algumas mulheres podem ser mães por meio da fertilização in vitro, tendo o óvulo fecundado em outra mulher disposta e capaz de engravidar (barriga de aluguel).

Bridas uterinas ou abdominais - diversos tecidos com cicatrizes que se se unem após uma cirurgia abdominal ou pélvica (que nada mais são do que cicatrizes com fibrose) podem restringir o movimento dos ovários e das trompas de falópio, podendo causar infertilidade. A síndrome de Asherman, por exemplo, trata-se de uma brida intrauterina que pode causar obstruções e amenorréia secundária. Pode ser causada por cirurgia, lesões repetidas ou fatores desconhecidos. É menos provável ocorrerem bridas em cirurgias via laparoscopia do que por uma cirurgia invasiva tradicional.

Uma técnica, chamada irrigação sob pressão guiada por ultra-sonografia, pode ser eficaz no tratamento de alguns casos de bridas dentro do útero. Essa técnica se baseia na sonohisterografia transvaginal, que utiliza a ultra-sonografia e a solução salina introduzida no útero para aumentar a visualização. O acúmulo contínuo de solução salina no procedimento visa remover as bridas.

Outras causas da infertilidade

Gravidez ectópica - a gravidez ectópica eleva o risco de infertilidade, embora os índices de gravidez subseqüentes variem bastante. A gravidez ectópica que não é tratada parece oferecer um risco menor de infertilidade futura. Mesmo uma trompa rompida não parece reduzir as chances de uma futura gravidez na maioria das mulheres. Tal evento, no entanto, pode ser perigoso e colocar em risco a vida da mulher. A cirurgia via laparoscopia para remover a trompa de falópio afetada por uma gravidez ectópica tende a preservar melhor a fertilidade do que a tradicional cirurgia abdominal.

Medicamentos - entre os medicamentos que podem causar infertilidade temporária estão os que tratam doenças crônicas como antidepressivos, hormônios, analgésicos e antipsicóticos.

Doença inflamatória do intestino - a doença inflamatória do intestino (particularmente a doença de Crohn ou cirurgia para colite ulcerativa) pode afetar a fertilidade.

Doença celíaca - trata-se de uma doença na qual a paciente não tolera glúten, um componente comum de diversos alimentos. A doença está altamente associada às infertilidades masculina e feminina, possivelmente através de efeitos múltiplos na nutrição, fatores de imunidade e hormônios. Os mecanismos não são totalmente claros, mas a infertilidade é normalmente reversível com o controle rígido da dieta.

Epilepsia - um estudo com mulheres epiléticas revelou que as taxas de fertilidade foram 33% menores do que em mulheres da população em geral, talvez devido a certos medicamentos anti-epiléticos que aumentam o risco de defeitos congênitos. As conseqüências sociais da epilepsia também levam ao casamento em idade avançada, o que pode estar associado a tentativas tardias para engravidar.

Problemas na tireóide - problemas na tiróide, tanto a atividade hormonal excessiva (hipertireoidismo) como a deficiente (hipotireoidismo), podem causar infertilidade.

Síndrome metabólica (também chamada síndrome X) - os médicos diagnosticam esse problema quando ao menos três das anormalidades seguintes estão presentes:

• obesidade abdominal
• baixos níveis do colesterol HDL (colesterol bom)
• níveis elevados de triglicérides
• pressão arterial alta
• resistência à insulina
  

A síndrome metabólica é uma condição pré-diabética normalmente associada à doença cardíaca. Segundo uma pesquisa de 2002, mulheres com síndrome metabólica e com SOP têm níveis mais altos de hormônio masculino, por isso apresentam maior taxa de infertilidade. Um estudo do mesmo ano estimou que 24% da população apresenta esse problema.

Outras condições médicas - condições médicas associadas à puberdade tardia e à amenorréia (ausência de ciclos) incluem a doença de Cushing, doença falciforme, HIV, doença nos rins e diabetes. Mutações genéticas que afetam o hormônio luteinizante também podem ser responsáveis por alguns casos de menstruação fraca ou ausente. Outros transtornos genéticos raros, como a síndrome de Kallman, causam anormalidades no hipotálamo cerebral.