Inibidores de alfa-glicose, glitazonas e glinidas

Autor: 
Dr. Dana Armstrong and Dr. Allen Bennett King

Há outros 3 tipos de remédios para diabetes: os inibidores de alfa-glicosidase, as glitazonas e as glinidas. Daremos uma olhada em cada um nesta seção.

Inibidores de alfa-glicosidase

Os inibidores de alfa-glicosidase são o terceiro tipo de medicamento disponível para tratar a diabetes. Há dois nos Estados Unidos que entram nesta categoria: Precose (acarbose) e Gliset (miglitol).

Ambos os medicamentos trabalham no intestino delgado, onde os amidos e as móleculas grandes de açúcar são decompostos e absorvidos. Uma das principais enzimas que permite a absorção de glicose no sangue é a alfa-glicosidase. Esta enzima está no revestimento do intestino delgado e sua eficiência é parcialmente bloqueada por estes medicamentos. Em conseqüência, a glicose é absorvida mais lentamente e parte dela pode nem ser absorvida, mas digerida por bactérias encontradas mais abaixo no intestino.

Este atraso na absorção de glicose pelo sangue ajuda a prevenir as repentinas altas que podem ocorrer após as refeições. Embora estes medicamentos não pareçam causar perda de peso, causam uma diminuição moderada da glicose no sangue após as refeições e uma diminuição bem suave no estado de jejum. Quando inibidores de alfa-glicosidase são utilizados, nem todo o seu alimento é absorvido, portanto ele tem bastante tempo para reagir com as bactérias e leveduras encontradas normalmente no intestino. Isto acarreta os principais efeitos colaterais relatados com estes medicamentos: diarréia e produção intensa de gases.

Cerca de 80% das pessoas que usam um destes medicamentos experimentam esses efeitos colaterais e um certo número delas acha que não consegue tolerá-los a longo prazo. Outros efeitos colaterais são mais raros e incluem irritação no fígado, portanto não devem ser prescrito para pacientes com doenças hepáticas.

Além disso, como o Glucophage, os inibidores de alfa-glicosidase podem se acumular no sangue se os seus rins não estiverem funcionando bem. Se o seu nível de creatinina é de 2 mg/dl, você não deve tomar estes medicamentos. Os inibidores de alfa-glicosidase não podem causar hipoglicemia por si mesmos. No entanto, é preciso cuidado se eles forem tomados junto com uma medicação, como a sulfoniluréia, que pode causar níveis baixos de glicose. Como os inibidores de alfa-glicosidase retardam a absorção de certos açucares, a hipoglicemia só pode ser tratada com tabletes de glicose, leite, xarope de milho, mel ou sucos de frutas.

A absorção de quaisquer outros amidos ou açúcares seria atrasada, acarretando episódios mais prolongados de hipoglicemia. A dose usual dos inibidores de alfa-glicosidase é de 25 a 100 mg em cada refeição, tomadas não mais do que três vezes ao dia. Todo aumento na dosagem deveria ser feito bem lentamente, cerca de uma vez por semana ou mesmo uma vez por mês. Este aumento lento na dose pode diminuir a possibilidade de efeitos colaterais e ajudar o corpo a se acostumar às mudanças que estes medicamentos causam.

Com sua eficiência mínima e seus efeitos colaterais freqüentes, a classe dos inibidores de alfa-glicosidase não tem tido muita popularidade com os diabéticos nos Estados Unidos. Curiosamente, estes fármacos são os medicamentos para diabetes número um na Alemanha.

Tiazolidinodionas (glitazonas)

As tiazolidinodionas, comumente chamadas de glitazonas, são o 4º e mais controverso grupo de medicamentos disponíveis para tratar a diabetes. Também conhecidos como TZD ou sensibilizadores de insulina, eles inauguraram uma nova era no tratamento da diabetes tipo 2 quando apresentados pela primeira vez, em 1997. Pela primeira vez na história, estava disponível um medicamento para diminuir o principal problema da diabetes tipo 2: a resistência à insulina.

As glitazonas agem nos genes das células de gordura e também podem agir em qualquer parte do corpo. Elas começam estimulando uma molécula chamada PPAR-gama; esta estimulação tem muitos resultados. A PPAR-gama faz com que as células de gordura absorvam mais ácidos graxos e glicose, deixando poucos ácidos graxos para as células musculares. Estas células voltam a usar glicose como fonte de combustível preferida e, conseqüentemente, aumentam sua sensibilidade à insulina. Isto é significativo, já que os músculos normalmente absorvem até 80% da glicose de uma refeição.

Avandia e Actos são glitazonas que ajudam a controlar a diabete.

Uma alteração similar acontece no fígado. À medida que a sua resistência à insulina diminui, o fígado começa a produzir menos glicose, porque ele consegue voltar a "ver" com facilidade a insulina na corrente sangüínea. Mudanças significativas também ocorrem nas células beta do pâncreas. Primeiro, a queda nos níveis de glicose e de ácidos graxos resulta em níveis menores de insulina no sangue. Esta queda, combinada com o que parece ser um efeito de proteção direto das glitazonas sobre as células beta, beneficia tanto estas últimas que elas são capazes de se recuperar do estresse da diabetes e da síndrome metabólica, vivendo muito mais tempo. Portanto, as glitazonas na verdade podem prevenir o declínio que eventualmente leva à incapacidade do pâncreas de secretar insulina e a necessidade subseqüente de injeções desta substância.

Os benefícios não terminam aqui. Tem sido mostrado que as glitazonas têm um efeito protetor sobre os vasos sangüíneos do corpo. Elas reduzem os buracos nos vasos sangüíneos dos rins através dos quais se perde albumina, portanto elas desempenham um papel direto na prevenção de doenças renais causadas pela diabetes. Estudos também mostraram que as glitazonas melhoram a condição das artérias coronarianas, que são os vasos sangüíneos que alimentam o coração, não apenas indiretamente, baixando as gorduras do sangue, mas diretamente. Assim, quando você toma as glitazonas, aumenta o seu nível do bom colesterol HDL, os níveis de triglicerídios caem, a pressão arterial diminui e os fatores de coagulação melhoram, todos eles diminuindo os seus riscos de doença cardíaca coronariana.

A controvérsia tem cercado as glitazonas desde 1999, quando o Rezulin (troglitazona), o primeiro nesta classe de medicamentos, tornou-se manchete das notícias. Os primeiros testes clínicos do Rezulin apontavam que ele aumentava em três vezes a probabilidade de irritação no fígado. Depois que o Rezulin chegou ao mercado, em 1997, casos de falência hepática e morte começaram a se acumular no FDA. Ainda assim, eles pareciam bem raros. Naquele momento, o Rezulin era a única glitazona no mercado e mais de um milhão de pessoas estavam controlando sua diabetes com ele com sucesso. De fato, estava se revelando um medicamento muito valoroso. O FDA, então, concordou que o Rezulin poderia continuar a ser prescrito, mas apenas com exames de monitoramento rigoroso da função hepática.

Enquanto os efeitos colaterais do Rezulin no fígado continuavam a ser notícia ao longo de 1999 e no início do ano 2000, dois novos medicamentos desta classe chegaram ao mercado, o Actos (pioglitazona) e o Avandia (rosiglitazona). Eles não pareciam causar os mesmos efeitos colaterais graves que o Rezulin. Os fabricantes pararam de produzi-lo e o retiraram do mercado em março de 2000. Hoje, literalmente milhões de pacientes tomam os dois novos remédios sem evidência de complicações hepáticas ou efeitos colaterais maiores do que os observados nos testes clínicos. As novas glitazonas prometem efeitos benéficos similares aos do Rezulin, com algumas pequenas diferenças.

Estudos preliminares e bastante limitados sugeriram diferenças entre o Avandia e o Actos; tais diferenças podem representar um papel na escolha da medicação pelo médico. O Actos parece ser mais vantajoso para aumentar os níveis de lipídio do que o Avandia.

Até agora, os efeitos colaterais destes medicamentos parecem ser bem poucos. Ganho de peso, risco aumentado de hipoglicemia se combinados com determinados fármacos antidiabéticos, risco maior de gravidez, anemia, edema (retenção de líquidos) e irritação hepática são possíveis efeitos colaterais tanto do Actos como do Avandia.

Não se compreende inteiramente por que as glitazonas causam ganho de peso, mas isto poderia acontecer por muitas razões. O ganho de peso não é um efeito colateral incomum para qualquer medicação que melhore o controle da diabetes. Como os níveis de glicose no sangue melhoram, o corpo é capaz de usá-la para ter energia ou armazená-la para uso no futuro, em vez de secretá-la na urina. Em outras palavras, o seu corpo agora depende do combustível que você toma, portanto se você tomar mais do que precisa, os seus "tanques de armazenagem" se tornam muito mais visíveis.

Outro motivo comum para o ganho de peso com o tratamento da diabetes é o consumo de alimentos necessários para corrigir a freqüente hipoglicemia. Embora as glitazonas não causem hipoglicemia quando tomadas sozinhas, combiná-las com sulfoniluréias, glinidas ou insulina pode acarretar hipoglicemia. As glitazonas reduzem a sua resistência à insulina, permitindo que os outros medicamentos funcionem muito bem; o resultado é que você come mais para fazer face à produção de insulina causada pela medicação. Ao diminuir ou mesmo suspender a dose de sulfoniluréias, glinidas ou insulina, a freqüência da hipoglicemia diminui e o ganho de peso desacelera. No entanto, você não deveria diminuir significativamente a sua dose ou suspender qualquer medicação sem a prévia aprovação da sua equipe de cuidados.

Parte do ganho de peso relaciona-se à retenção de líquidos, que acontece em função de um relaxamento dos vasos sangüíneos que estavam constritos por causa dos altos níveis de insulina. Isto é bom para a sua saúde, mas a capacidade extra criada pela expansão dos vasos acaba sendo preenchida por sal e água. O acúmulo de líquidos pode acarretar edema e também uma diluição das células vermelhas, resultando em uma anemia leve com a qual, geralmente, não é preciso se preocupar. O edema aparece como um aumento no seu peso e como inchaço, principalmente nos pés e nos tornozelos.

Cerca de 5% das pessoas que tomam glitazona param de tomá-la em razão do edema. Além disso, se o paciente tiver um grau importante de insuficiência cardíaca congestiva ou um histórico de doença do coração, o líquido extra pode causar falta de ar e uma piora na sua condição. Por estas razões, pacientes com estas doenças que utilizam glitazona deveriam ser rigorosamente monitorados por seu médico.

Um risco maior da gravidez também está associado às glitazonas. O Rezulin, especificamente, parecia tornar as pílulas anticoncepcionais menos eficientes na prevenção da gravidez. Usar um método anticoncepcional alternativo geralmente resolve o problema. Todos os medicamentos desta classe podem aumentar o risco ou aumentar as chances, dependendo do seu ponto de vista, de gravidez como resultado direto de sua capacidade de diminuir a resistência à insulina.

Como o Avandia e o Actos estão relacionados ao Rezulin, acabam levando consigo a herança das complicações hepáticas. O FDA exigiu que o monitoramento do fígado seja feito periodicamente durante o primeiro ano de uso de glitazona, muito embora não tenha havido relatos de complicações hepáticas com estes novos medicamentos.

As glitazonas demoram mais para agir no seu corpo do que a maioria dos medicamentos antidiabéticos, que podem diminuir as taxas de glicose horas depois de tomados. Como as glitazonas agem nas células, nos genes, a diminuição da resistência à insulina e a conseqüente diminuição das taxas de glicose ocorrem bem mais lentamente. Pode levar até quatro meses para que o paciente veja o efeito completo de uma glitazona nos seus níveis de glicose, mas geralmente irá perceber alguma melhora em uma ou duas semanas.

Por causa dessa ação lenta, o seu médico provavelmente não tentará aumentar a dose de glitazona nas primeiras 4 ou 6 semanas de tratamento, para ver primeiro qual efeito ela teve no seu açúcar sangüíneo.

Glinidas

As glinidas são o 5º e mais novo tipo de medicação disponível para tratar a diabetes tipo 2. Esta classe de medicamentos surgiu em 1998, com o lançamento do Prandin (repaglinida). As glinidas, que são similares às sulfoniluréias, ajudam a diminuir taxas de glicose em elevação estimulando as células beta do pâncreas a secretar insulina. No entanto, elas diferem das sulfoniluréias porque têm ação mais curta e começam a agir rapidamente para aumentar o nível de insulina, enquanto os alimentos estão sendo digeridos e a glicose está entrando na corrente sangüínea. Além de agirem rápido, elas também deixam a corrente sangüínea rapidamente, portanto o seu corpo não precisa continuar secretando insulina desnecessária, reduzindo o risco de hipoglicemia.

Geralmente, as sulfoniluréias são tomadas uma vez por dia e causam a liberação contínua da insulina ao longo do dia, independente de você comer ou não. As glinidas são diferentes porque tomadas imediatamente antes das refeições. Como elas agem rapidamente, possibilitam que o paciente varie a hora e a freqüência das suas refeições todos os dias. Você toma este medicamento uma, duas, três ou quatro vezes ao dia, dependendo de quantas refeições fizer. Se quiser ou precisar perder uma refeição, simplesmente não tome o remédio.

O Prandin é apresentado em doses de 0,5, 1 e 2 mg. A dose diária total não deve exceder os 16 mg. Por fazer o seu pâncreas secretar insulina, o Prandin tem o potencial de causar hipoglicemia, principalmente se você tomá-lo e a sua refeição for atrasada ou significativamente menor do que o usual. No entanto, o risco de hipoglicemia é menor do que com as sulfoniluréias, já que é um medicamento de ação curta e, portanto, não permanece no seu corpo por longos períodos após as refeições. Outros efeitos colaterais ou sintomas relatados com o uso de Prandin incluem sintomas semelhantes aos de gripe e resfriado, diarréia, dores nas articulações e nas costas. Além disso, erupções cutâneas e irritação estomacal podem ocorrer, mas são bem raras.

O benefício das glinidas, em comparação com as sulfoniluréias, é que elas não contêm um grupo de enxofre e, assim, não causam alergias à sulfa. Além disso, até hoje o Prandin é a única medicação que pode ser usada com segurança por pessoas que tenham problemas nos rins e no fígado, já que ele não afeta negativa e significativamente suas doenças. Mesmo assim, ele deve ser usado com cautela e monitoramento contínuo.

Recentemente, ao Prandin juntou-se uma outra glinida, o Starlix (nateglinida). Ele difere do Prandin por ser de ação ainda mais rápida e vem em apenas duas concentrações, de 60 e 120 mg. Como o Prandin, ele é tomado imediatamente antes das refeições. Os benefícios desta nova medicação podem incluir um risco ainda menor de hipoglicemia.

Cada um dos 5 grupos de fármacos apresentados aqui tem seus benefícios. Mas como você verá na próxima seção, eles podem ser ainda mais benéficos quando utilizados em várias combinações.

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