Remédios para diabetes: sulfoniluréias e biguanidas

Autor: 
Dr. Dana Armstrong and Dr. Allen Bennett King

Há muitos tipos de remédios para diabetes, incluindo sulfoniluréias, biguanidas, inibidores de alfa-glicosidase, glitazonas e glinidas. Nas próximas duas seções, apresentaremos você a cada um deles.

Sulfoniluréias

As sulfoniluréias são as pílulas originais para a diabetes; elas foram os primeiros antidiabéticos disponíveis. Antes de sua introdução, a insulina era o único tratamento para níveis elevados de glicose. Por volta da Segunda Guerra Mundial, foi notado que agentes antibacterianos chamados de fármacos sulfamida também pareciam diminuir a glicose do sangue. Mas foi apenas nos anos 50 que esta descoberta levou à introdução nos Estados Unidos de drogas similares à sulfamida, as sulfoniluréias, para o tratamento da diabetes.

Elas funcionam estimulando o pâncreas a liberar mais insulina. O primeiro medicamento disponível nesta categoria era chamado de Orinase, conhecido genericamente como tolbutamida; foi seguido pouco depois pelo Diabinese (clorpropamida) e pelo Tolinase (tolazamida). Estes medicamentos freqüentemente são chamados de "sulfoniluréias de primeira geração", já que foram as primeiras pílulas lançadas nesta categoria.

Desde os anos 50, foram lançadas sulfoniluréias mais novas e mais fortes, incluindo a "segunda geração": Diabeta, Micronase, Glynase (todos nomes de marca para gliburida), Glucotrol e Glucotrol XL (ambos nomes de marca para glizipida), assim como a "terceira geração de sulfoniluréias" introduzida mais recentemente como Amaryl (glimepirida). No Brasil, a sulfoniluréia de segunda geração mais utilizada é a glibenclamida (Daonil). Todas as sulfoniluréias funcionam de acordo com o mesmo mecanismo, elas atuam nas células beta, forçando-as a produzir mais insulina para baixar o nível de glicose. Devido a sua resistência à insulina, os diabéticos precisam muito mais desta substância do que uma pessoa normal para fazer a mesma quantidade de glicose entrar dentro das células. Em outras palavras, é preciso mais insulina para manter normais os seus níveis de glicose, como se precisasse de mais gasolina no tanque do seu carro para percorrer a mesma distância.

Estes remédios ajudam a baixar os níveis de glicose no sangue mas, como trabalham continuamente no pâncreas, eles fazem com que a insulina seja liberada mesmo quando ela talvez não seja necessária. Este é o maior inconveniente e o maior efeito colateral de todos os fármacos sulfoniluréia: eles causam hipoglicemia ou seja, baixa glicose no sangue. Outros efeitos colaterais, embora incomuns, incluem erupções cutâneas, urina escurecida, problemas estomacais e aumento da sensibilidade ao sol. O Diabinese, uma sulfoniluréia de primeira geração, age no corpo durante mais tempo do que as novas medicações. Com sua duração prolongada, vem um risco maior de hipoglicemia grave e prolongada, em certas condições.

O Diabinese também causa outros efeitos colaterais, incluindo hiponatremia (pouco sódio no sangue) e rubor da pele quando há ingestão de álcool. As sulfoniluréias são tomadas na mesma hora todos os dias, geralmente cerca de meia hora antes da refeição. Se prescritas para apenas uma vez ao dia, geralmente são tomadas com a primeira refeição diária.

Como estes medicamentos são assimilados pelo fígado e geralmente deixam o corpo através da urina (via rins), eles devem ser usados com cuidado se você tiver doenças renais ou hepáticas. Nestas doenças, a rota pela qual a medicação é assimilada ou eliminada pode estar bloqueada, o que pode fazer com que o remédio se acumule no corpo e cause hipoglicemia muito prolongada. A sulfoniluréia está funcionando adequadamente se as suas taxas de açúcar sangüíneo permanecerem num valor saudável e você não sofrer com episódios de hipoglicemia.

Examine sua glicose freqüentemente, tanto antes como após as refeições, principalmente se um novo medicamento tiver sido prescrito ou se a sua dose foi alterada recentemente. Preste atenção especial às leituras glicêmicas antes das refeições do meio-dia e da noite.

Outra pista de que o remédio está funcionando é se a sua HbA1c (hemoglobina glicosilada) estiver abaixo de 7% e os seus níveis de glicose estiverem saudáveis a maior parte do tempo, ou revise seus modelos de atividade e de alimentação, pense se não está esquecendo de tomar alguma dose e veja se há algum padrão para os seus níveis de glicose altos ou baixos. Se os números permanecerem muito altos ou muito baixos, o seu médico pode precisar alterar a sua dose ou até mudar a sua medicação.

Biguanidas

As biguanidas são o segundo tipo de medicamento para diabetes. Atualmente, a única biguanida disponível nos Estados Unidos é o Glucophage, também conhecido por seu nome genérico metformina.

Nos anos 60, um precursor da metformina, o DBI-TD (também conhecido como fenformina), foi introduzido como medicação para ser tomada 2 vezes ao dia para o controle dos níveis de glicose. Era um medicamento bastante eficiente, mas foi retirado do mercado por causa de uma complicação rara mas fatal chamada acidose láctica. A acidose láctica é o acúmulo de ácido láctico na corrente sangüínea; é fatal em 50% dos casos. Este efeito colateral devastador levou os pesquisadores a desenvolverem a metformina, uma versão segura do DBI-TD. Foi introduzida na Europa há cerca de 40 anos, mas até 1995 não estava disponível nos Estados Unidos.

Ainda não foi compreendido inteiramente como funciona o Glucophage. Sua ação mais importante é fazer com que o fígado produza menos glicose. Já que o Glucophage não afeta diretamente os níveis de insulina e provavelmente não afeta a absorção de glicose pelos músculos, ele não é muito eficiente para controlar os níveis de glicose após as refeições. Seu maior benefício parece estar na diminuição da produção de glicose pelo fígado em períodos em que você está jejuando, como entre as refeições ou à noite. Basicamente, ele age interrompendo uma reação normal do fígado.

Em uma pessoa sem diabetes, os níveis tanto de insulina como de glicose geralmente são mais baixos quando a última refeição foi feita há mais de quatro horas. Como resultado, o fígado normalmente intensifica a sua própria produção de glicose para manter o cérebro alimentado durante este período de jejum. Quando uma refeição é feita, os níveis de glicose e de insulina sangüíneas sobem e o fígado, sentindo o aumento na insulina, reduz a sua própria produção de glicose.

Em uma pessoa resistente à insulina, no entanto, o fígado parece não perceber a insulina, mesmo quando há bastante na corrente sangüínea, como após uma refeição, então ele não diminui sua produção e age erroneamente como se a sua glicose estivesse baixa o tempo todo. Ele continua a produzir e liberar glicose na sua corrente sangüínea, muito embora, na condição de diabético, os seus níveis de glicose já estejam muito altos.

O Glucophage interrompe esse excesso de produção de glicose pelo fígado. Já que o maior período de jejum para a maioria das pessoas acontece à noite, o fígado tende a estar muito ocupado durante esse tempo; em conseqüência, os níveis de glicose da manhã tendem a ser os mais altos do dia. O Glucophage funciona bem para prevenir estas altas matutinas, diminuindo a produção de glicose enquanto você dorme. Como benefício agregado, ele parece causar menos ganho de peso do que a maioria dos outros medicamentos para diabetes e não causa hipoglicemia.

Com todos esses pontos positivos, não é surpresa que o Glucophage seja o medicamento antidiabético mais prescrito nos Estados Unidos, atualmente. Louvores à parte, os efeitos colaterais do Glucophage de fato desgastam sua reputação brilhante de alguma maneira. Cerca de 30% das pessoas que tomam este remédio desenvolvem problemas estomacais ou diarréia; cerca de 3% delas julgam estes efeitos colaterais tão intoleráveis que não conseguem prosseguir com a medicação. No entanto, se você começar com uma dose baixa que seja aumentada lentamente ao longo do tempo e se tomar o remédio junto ou imediatamente após as refeições, estes efeitos colaterais gastrointestinais podem ser minimizados ou eliminados.

O Glucophage é o medicamento antidiabético mais prescrito nos Estados Unidos.
Publications International, Ltd., 2006.
O Glucophage é a medicação para diabetes mais prescrita nos Estados Unidos

Às vezes, reduzir a dose total ou apenas tomar o medicamento com a refeição noturna pode eliminar esses efeitos colaterais. Se, após experimentar tais ajustes, você ainda tiver diarréia, fezes moles ou cólicas intestinais freqüentes ou incontroláveis, fale com o seu médico. Obviamente, estes efeitos colaterais podem diminuir a sua qualidade de vida e você não precisa tolerá-los, já que há outros medicamentos disponíveis para ajudar você a controlar a glicose.

Uma versão mais nova do Glucophage, o Glucophage XR, já está disponível e tem menos efeitos colaterais gastrointestinais. No entanto, se você tomar Glucophage XR, monitore os seus níveis de triglicerídios, já que este medicamento pode fazer com que eles aumentem. Como seu antecessor, o Glucophage pode causar acidose láctica, mas é extremamente raro; por ano, afeta apenas cerca de 30 a cada 1 milhão de pessoas que tomam a droga.

Os sinais e sintomas de acidose láctica são dor muscular incomum, respiração rápida e pouco profunda, batimentos cardíacos lentos ou irregulares, vômitos ou infecção grave com desidratação e febre. Para evitar estes efeitos potencialmente perigosos, certas pessoas não deveriam tomar este medicamento.

  • O Glucophage nunca deveria ser usado por alguém que bebe muito ou que seja dado a bebedeiras não moderadas. Considera-se o consumo excessivo quando superior a 2 ou 3 doses por dia (uma dose são 420 ml de cerveja, 175 ml de vinho ou 50 ml de destilado).

  • Não deve ser tomado por quem tenha doenças do fígado, como hepatite. Um exame que mede uma enzima do fígado chamada alanina transaminase (ALT) deve ser feito; níveis elevados podem indicar que o fígado está irritado ou doente.

  • Não deve ser tomado por quem tenha doenças renais. O nível de creatinina no sangue é uma mensuração da função renal. Para as mulheres, este nível deve ser menor que 1,4 mg/dl e para os homens, menor que 1,5 mg/dl.

  • Geralmente, o Glucophage não é prescrito para pessoas com mais de 80 anos de idade, a menos que suas funções renais e hepáticas sejam testadas, monitoradas com freqüência e estejam normais. Depois dos 80 anos, a nossa função renal diminui naturalmente. Nesta idade, os níveis de creatinina no sangue não são mais o melhor indicador da função renal; ela é melhor avaliada através da mensuração durante 24 horas da eliminação de creatinina, o que exige a coleta de urina durante 24 horas seguidas para que o funcionamento dos rins possa ser examinado.

  • Não deve ser tomado por quem tenha doenças que acarretem má circulação, como insuficiência cardíaca congestiva ou baixos níveis de oxigênio, como asma severa ou doença pulmonar grave.

  • Deve-se também tomar cuidado se algum tipo de exame que utilize contraste for necessário. Durante este tipo de exame, a excreção de ácido láctico pelos rins é retardada, o que pode fazer com que ele se acumule no sangue. Se você precisar fazer tal exame, deve parar de tomar o Glucophage antes do teste e não recomeçar a tomá-lo antes de 2 ou 3 dias. Você também vai precisar reexaminar sua função renal antes de reiniciar a medicação. No entanto, não pare de tomá-la a menos e até que o seu médico o tenha instruído.

O Glucophage é apresentado em comprimidos de 500, 850 e 1000 mg. Geralmente é tomado duas vezes ao dia, de manhã e à noite. Ocasionalmente, para minimizar os efeitos colaterais, é tomado apenas uma vez ao dia, à noite ou em doses menores antes de cada refeição, três vezes ao dia. A dose inicial costuma ser de 500 mg com a refeição noturna. Depois é aumentada em 500 mg a cada semana até que se atinja a dose máxima usual de 2000 mg por dia. Em geral, toma-se 1000 mg duas vezes ao dia. Acima de 2000 mg por dia parece acrescentar poucos benefícios e outros efeitos colaterais são prováveis.

Se por qualquer motivo o diabético precisar parar de tomar o Glucophage por mais de 3 dias, pode achar que precisa recomeçar com a dose de 500 mg para evitar efeitos colaterais. A maioria das pessoas que precisa interromper a medicação por apenas 3 dias para fazer exames que utilizem contraste, no entanto, podem retomar a medicação em sua dose usual sem efeitos colaterais significativos.

Na próxima seção, daremos detalhes sobre os últimos 3 tipos de medicamentos antidiabéticos orais: os inibidores de alfa-glicosidase, as glitazonas e as glinidas.

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